A endometriose é uma das doenças ginecológicas mais comuns, principalmente entre mulheres de 30 a 40 anos,¹ mas pode afetar qualquer uma que tenha menstruação. É também uma das principais causas de infertilidade feminina, segundo o ginecologista Rui Ferriani, professor titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). “Afeta quase 10% das mulheres em idade fértil no Brasil, um total de 6 a 7 milhões de pessoas.” Mas, afinal, o que é endometriose? Segundo o especialista, é uma doença em que o endométrio, tecido da camada interna do útero, se implanta em outras partes do aparelho reprodutor feminino, como ovários, trompas e fora do útero, ou em outros órgãos próximos, como bexiga e intestino, e até mesmo em áreas mais distantes, como o diafragma. Esse tecido que se acumula no lugar errado pode causar reações inflamatórias, sangrar e formar cicatrizes, além de provocar dores intensas e infertilidade em algumas mulheres.² Embora ainda não se entenda completamente a relação entre a doença e a infertilidade, a simultaneidade é grande: de 25% a 50% das mulheres têm endometriose e de 30% a 50% das mulheres com a doença são inférteis.³ “É uma doença chata, tem um caráter crônico, cuja causa não é conhecida. Há estudos que indicam uma origem genética e/ou imunológica, mas nada comprovado”, completa Ferriani. Sintomas Algumas queixas das mulheres podem chamar a atenção dos médicos. Segue abaixo uma lista elaborada pelo ginecologista: – Dores variáveis, cíclicas ou não. “Não é a intensidade da dor que define a gravidade da doença. Tem pacientes com lesões grandes que não sentem dor e outras com pequenas lesões com dores fortes”, afirma. – Cólica progressiva, especialmente depois dos 30 anos. “Mas nenhuma cólica é normal, em qualquer idade. Tem que tratar”, orienta o médico. – Dor na relação sexual. – Sintomas intestinais associados (dor abdominal, dificuldade em evacuar ou diarreia persistente e presença de sangue nas fezes). – Exame de toque ginecológico doloroso. – Infertilidade. Muitas pacientes não manifestam sintomas e não são diagnosticadas até que tenham alguma dificuldade para engravidar.
Diagnóstico
A confirmação da endometriose pode ser feita de três formas: por suspeita clínica, por imagem (com os exames de ressonância magnética e ultrassom endovaginal com preparo intestinal) e por videolaparoscopia, mas o médico só recomenda essa terceira opção quando não há tanta dúvida e o cirurgião já for realizar o tratamento.
Ferriani explica que existe um atraso entre as queixas iniciais das pacientes e o diagnóstico da endometriose pelos ginecologistas. E tempo é fundamental para não afetar a fertilidade da mulher quando se trata da doença. “O profissional deve sempre se lembrar de levantar a questão reprodutiva na consulta, pois o quadro pode se tornar irreversível se não tratado”, orienta.
Uma saída é congelar óvulos ou mesmo um embrião para tentar engravidar depois do tratamento. O primeiro caso é mais comum para mulheres que querem ter um filho no futuro, mas ainda não têm um parceiro com quem queiram ter um filho. Já no congelamento do embrião (óvulo já fecundado), ele é preservado “pronto” para ser implantado no útero e gerar uma gravidez. Essa combinação do óvulo com o espermatozoide acontece em laboratório.7
Mais uma vez, não há uma resposta única que sirva para todas as mulheres. Conforme salienta Ferriani, toda decisão deve ser cuidadosamente pensada e discutida com o médico. Mesmo entre casais com um relacionamento estável existem dilemas como o de uma eventual separação. Vale ressaltar que esse tipo de prevenção é valido não apenas para quem tem endometriose, mas para qualquer mulher com outros problemas de fertilidade.
Tratamento
Por ser uma doença crônica, a endometriose não tem cura – pode ter progressão lenta e de longa duração e muitas vezes ocorrer por toda a vida. “A gente administra seus sintomas, mas não a elimina completamente. Mesmo depois dos tratamentos, é possível haver recidivas”, afirma o médico.
Antes de tudo, é preciso entender que o procedimento é uma escolha personalizada e vai depender da prioridade da paciente. Se ela não tem planos de engravidar (pelo menos no curto prazo) e quer se livrar da dor, é feito um tratamento clínico. “Como o hormônio estrogênio é o responsável pelo crescimento do endométrio, é possível reduzi-lo por meio do uso de progesterona – em forma de pílula anticoncepcional ou isolada. Ou então, pode-se inibir a produção do estrogênio, uma espécie de menopausa química transitória”, explica. “Assim que o tratamento é interrompido, o ciclo menstrual volta ao normal.”
A segunda opção é o tratamento cirúrgico, por meio da videolaparoscopia, que melhora bem os sintomas, mas também pode apresentar recidivas, além dos riscos comuns de qualquer cirurgia. Por meio de um pequeno instrumento de visualização (laparoscópio), o cirurgião observa os órgãos reprodutivos e outros próximos para localizar e remover indícios de endometriose. Em alguns casos, também é realizada uma biópsia, que envolve a coleta de uma pequena amostra de tecido para confirmar o diagnóstico.4
“Nesse procedimento, há ainda o risco de perder ou diminuir a reserva do ovário – essencial para uma gravidez futura – na tentativa de eliminar todos os focos da doença no órgão”, diz Ferriani. “Por outro lado, pode ser fundamental realizar o procedimento para seguir com uma reprodução assistida. Mas ainda assim pode não eliminar a dor.”
Para engravidar
A reprodução assistida inclui as técnicas de inseminação artificial intrauterina e fertilização in vitro. A primeira consiste em induzir a ovulação e introduzir espermatozoides no útero da mulher com a ajuda de um tubo semelhante a um canudo fino.5
Caso esse procedimento não seja efetivo, pode-se tentar a fertilização in vitro. Nessa técnica, óvulos e espermatozoides do casal são incubados juntos em um laboratório para produzir um embrião, e um médico o coloca no útero da mulher. “Nos casos mais leves de endometriose, o que é menos frequente, a inseminação já basta. Em casos graves, é preciso fazer a cirurgia e a fertilização in vitro e, ainda assim, não há garantia de sucesso”, afirma Ferriani.
Ele explica que, como esses procedimentos são artificiais – a ovulação é induzida por meio de remédios –, pode haver complicações, como a síndrome de hiperestimulação ovariana, em que os ovários aumentam de tamanho provocando desconforto na mulher. Além disso, há a possibilidade de ter uma gestação de gêmeos, mas as técnicas atuais são elaboradas para tentar evitar.
A boa notícia é que esses procedimentos já estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. “Mas a fila é grande, pois são apenas sete centros médicos em todo o país que realizam essas técnicas”, conta o ginecologista. Ele afirma que 93% dos procedimentos feitos no Brasil são feitos no setor privado. “A paciente sem condições financeiras fica frustrada, pois demora. É uma discriminação, já que esses processos custam, em média, de 12 000 a 18 000 reais por tentativa.”
Caso nenhuma dessas técnicas obtenha sucesso, o casal ainda pode optar por terceiros para engravidar por meio de doação de esperma ou óvulos ou barriga de aluguel.6
Escolhas
Antes de optar por qualquer procedimento ou técnica de fertilização, o especialista sugere uma “análise global” da paciente para definir como lidar com a doença, especialmente as que estão em idade avançada e não podem “perder tempo” se quiserem engravidar. “Se a mulher pensa em fazer um procedimento cirúrgico, mas tem outros problemas que comprometem sua fertilidade ou se o parceiro também é infértil, não vale a pena o risco da cirurgia e deve ser discutida a possibilidade da reprodução assistida”, diz.
Já se a mulher descobre que tem endometriose e não tem intenção de ter filhos no momento, não dá para garantir que ela terá ou não problemas para engravidar no futuro. “Ela pode, inclusive, decidir por antecipar uma gravidez, caso já tenha um parceiro, ou mesmo congelar óvulos, para uma tentativa futura. A decisão deve ser sempre da paciente, mas ela precisa saber de todas as possibilidades”, diz o médico. “Este é o papel do ginecologista, orientar quanto aos riscos futuros de adiar um tratamento e oferecer técnicas que possam minimizar os danos da doença, sendo a principal delas a fertilização in vitro, que serve tanto para engravidar no momento atual como para preservar óvulos para uma gestação no futuro.”
É importante, ressalta o especialista, a mulher ter uma vida saudável, tanto física quanto mental. “A depressão, por exemplo, pode piorar o quadro clínico e uma terapia comportamental tende a ajudar no processo”, afirma. “Hoje, especula-se que uma dieta saudável e exercícios contribuam, mas não existem estudos satisfatórios que comprovem isso.” Mesmo que não resolva o problema de fertilidade, a receita é fundamental para qualquer pessoa que queira ser saudável.